中医医案整理
基本信息
- 患者姓名:韩某
- 性别:男
- 年龄:55岁
- 初诊日期:1989年1月4日
主诉与现病史
- 主诉:间断性心前区疼痛,伴心慌胸闷13年,加重1天。
- 现病史:1976年2月5日首次出现心慌、胸闷、胸痛、气短,经河南某医院诊断为冠心病心绞痛,曾服用复方丹参片、活心丹、硝酸甘油片后症状好转。本次因劳累过度、情志不畅、复感寒冷诱发病情加剧。经诊断冠心病心绞痛,来医院住院治疗。
刻下症
- 心前区疼痛:每日1
2次,每次35min,呈缩窄性痛,放射至左肩。 - 心慌胸闷:气短乏力,自汗,神疲。
- 畏寒肢冷:纳差恶心,便溏,失眠。
- 面色:白,神志倦怠,形体偏胖,声音清晰低微。
- 舌象:舌质暗澹,舌体偏大有齿痕,舌苔厚腻。
- 脉象:沉细缓涩。
- 辅助检查:
- 心率:52次/min, 律不齐
- 血压:138/80mmHg
- 心电图:窦性心动过缓并不齐,前侧壁、下壁心肌缺血,Tm、Tm低平,TavF↓1.5mm、Tv3、Tv低平,Tv↓0.5mm
中医诊断
- 诊断:胸痹心痛
- 证属:气虚血瘀,脾肾阳虚型