中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：韩某
• 性别：男
• 年龄：55岁
• 初诊日期：1989年1月4日

主诉与现病史

• 主诉：间断性心前区疼痛，伴心慌胸闷13年，加重1天。
• 现病史：1976年2月5日首次出现心慌、胸闷、胸痛、气短，经河南某医院诊断为冠心病心绞痛，曾服用复方丹参片、活心丹、硝酸甘油片后症状好转。本次因劳累过度、情志不畅、复感寒冷诱发病情加剧。经诊断冠心病心绞痛，来医院住院治疗。

刻下症

• 心前区疼痛：每日12次，每次35min，呈缩窄性痛，放射至左肩。
• 心慌胸闷：气短乏力，自汗，神疲。
• 畏寒肢冷：纳差恶心，便溏，失眠。
• 面色：白，神志倦怠，形体偏胖，声音清晰低微。
• 舌象：舌质暗澹，舌体偏大有齿痕，舌苔厚腻。
• 脉象：沉细缓涩。
• 辅助检查：
  • 心率：52次/min, 律不齐
  • 血压：138/80mmHg
  • 心电图：窦性心动过缓并不齐，前侧壁、下壁心肌缺血，Tm、Tm低平，TavF↓1.5mm、Tv3、Tv低平，Tv↓0.5mm

中医诊断

• 诊断：胸痹心痛
• 证属：气虚血瘀，脾肾阳虚型

治疗方案