中医医案整理

基本信息

  • 患者姓名:韩某
  • 性别:男
  • 年龄:55岁
  • 初诊日期:1989年1月4日

主诉与现病史

  • 主诉:间断性心前区疼痛,伴心慌胸闷13年,加重1天。
  • 现病史:1976年2月5日首次出现心慌、胸闷、胸痛、气短,经河南某医院诊断为冠心病心绞痛,曾服用复方丹参片、活心丹、硝酸甘油片后症状好转。本次因劳累过度、情志不畅、复感寒冷诱发病情加剧。经诊断冠心病心绞痛,来医院住院治疗。

刻下症

  • 心前区疼痛:每日12次,每次35min,呈缩窄性痛,放射至左肩。
  • 心慌胸闷:气短乏力,自汗,神疲。
  • 畏寒肢冷:纳差恶心,便溏,失眠。
  • 面色:白,神志倦怠,形体偏胖,声音清晰低微。
  • 舌象:舌质暗澹,舌体偏大有齿痕,舌苔厚腻。
  • 脉象:沉细缓涩。
  • 辅助检查
    • 心率:52次/min, 律不齐
    • 血压:138/80mmHg
    • 心电图:窦性心动过缓并不齐,前侧壁、下壁心肌缺血,Tm、Tm低平,TavF↓1.5mm、Tv3、Tv低平,Tv↓0.5mm

中医诊断

  • 诊断:胸痹心痛
  • 证属:气虚血瘀,脾肾阳虚型

治疗方案

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