刘某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 70岁
- 就诊日期: 2015年8月6日
主诉及病史
- 主诉: 间断心慌伴胸闷、憋气10余年，加重3天。
- 既往史:
- 冠心病病史10余年
- 阵发性房颤史5个月
- 脑梗塞病史4年
- 高血压病史10余年
现症
- 症状:
- 时有心慌、气短
- 胸闷、憋气，每天发作3～4次，每次持续约2h
- 偶咳，咳白痰
- 周身乏力
- 四末欠温
- 纳少
- 无呕恶
- 尿量少
- 大便偏干
- 夜寐欠安
体征
- 舌象: 舌暗淡，苔白腻
- 脉象: 脉弦滑
- 血压: BP140/70mmHg
- 心率: 心率90次/min，律欠齐
- 双下肢: 双下肢微肿
辅助检查
- 心电图: 窦性心律，心肌缺血
- 24h动态心电图: 平均心率74次/min，最快心率110次/min，最慢心率68次/min，室上性期前收缩总数1006次，阵发房颤
中医诊断
- 诊断: 心悸，胸痹(气阴两虚证)
西医诊断
- 诊断: 冠心病，心律失常，阵发房颤