孙某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 职业：退休职工
- 初诊日期：1992年3月16日
主诉与病史
- 主诉：头晕目眩，胸闷，心悸，气短，血压在24/12KPa左右徘徊。
- 西医诊断：高血压Ⅲ期，冠心病，劳力型心绞痛，心房纤颤。
- 症状加重原因：因家庭琐事与家人生气，连服4盒黄连上清丸，导致大便溏泻，每日3～4次。
- 既往史：从事高度紧张工作，无药物过敏史，亦无家族高血压史。
体征与舌脉
- 体征：两颧微红，心慌，眠差，梦多，动则气短加重，腿肿，按则微凹。
- 舌象：舌体胖，质暗红，中苔灰腻。
- 脉象：脉结代来往不匀。
诊断
- 证属：肝阳上亢，气滞血瘀，心神失养，兼脾虚湿停。