中医医案整理
患者信息
- 姓名：于××
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 病历号：782
- 初诊日期：1964年2月17日
既往病史
- 1960年3月确诊为冠状动脉硬化性心脏病，心电图检查有冠状动脉供血不足、心肌梗死，左心室劳损。
- 胸片显示主动脉增宽。
- 有心绞痛、心跳气短、下肢浮肿等症状。
- 自述血压偏高已六年，检查已属高血压第二期。
- 1944年起有风湿性关节炎，天气改变时疼痛。
主诉
- 胸闷气短，心前区疼痛牵连背部，向腋下手臂内侧放射，手臂不能上举，伸举即疼痛加甚。
- 每日发作频繁，不能活动，走路即有心慌心跳，容易出汗。
- 夜间难以平卧，每隔十多天即有一次类似休克样的发作。
- 常有头晕头痛，睡眠不佳，每夜只能睡二小时。
- 心绞痛发作严重时，饮食即不好。
体征
- 血压：200/120毫米汞柱
- 脉象：右沉微缓，余脉沉细濇
- 舌象：微有薄黄腻苔
- 唇紫
诊断
- 病因：营卫不利，痰湿阻滞