病历摘要
基本信息
- 患者：男，58岁，干部
- 就诊时间：2012年8月5日
- 主诉：右侧眼睑下垂伴眼球后刺痛4天
现病史
- 症状：2012年8月2日无明显诱因出现右眼球后刺痛伴恶心，次日出现眼睑下垂。
- 就诊情况：辗转就诊于多家西医医院，查MRI示：双筛窦、右蝶窦炎症改变，诊断为“动眼神经麻痹”。予营养神经药物治疗，病情仍渐进性加重，并出现复视，右侧偏头痛，右眼睑下垂，右眼球刺痛，彻夜难眠，服舒乐安定4mg方可入睡4个小时。
- 体征：右眼睑下垂、睁眼不能、瞳孔轻度扩大，右眼球向下斜视，向上、内、下活动受限，复视，右眼眶微肿，右眼眶、眼球及右头颞侧锐痛，光反射、辐辏反射消失，头痛、头晕恶心，未发呕吐。
- 既往史：高血压病病史、Ⅱ型糖尿病病史、冠心病病史11年；10年前曾先后两次分别患左侧和右侧面神经麻痹，经治疗后未遗留后遗症。
诊断
- 西医诊断：动眼神经麻痹
- 中医诊断：痛性眼肌麻痹