医案整理
患者信息
- 姓名：朱某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2015年10月5日
主诉
颜面及双下肢反复浮肿10年余。
现病史
- 发病时间：2005年
- 诱因：无明显诱因
- 症状：颜面及双下肢浮肿，腰酸乏力
- 检查结果：尿常规：蛋白++；肾功能：肌酐223μmol/L
- 治疗情况：中药治疗，血肌酐在120μmol/L~130μmol/L波动
- 近期症状加重：因工作劳累，腰酸乏力加重
- 近期检查结果：尿常规：蛋白1+；肾功能：肌酐267μmol/L
一般情况
- 精神状态：精神欠佳
- 腰酸：腰酸腰胀
- 神疲乏力：神疲乏力
- 畏寒肢冷：畏寒肢冷
- 咽喉：咽喉不利
- 纳食：纳食欠佳
- 二便：二便平
- 夜寐：夜寐可
体征
- 舌象：舌质暗淡，苔薄白满布，舌下络脉迂曲
- 脉象：脉滑浊而弦，寸微浮，尺沉
既往史
高血压病史10余年
中医诊断
- 诊断：慢性肾衰（肾虚寒伏，痰湿夹瘀）
西医诊断
- 诊断：慢性肾脏病3期
辨证分析
- 六经辨证：太阳少阳少阴太阴同病