郭某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 57岁
- 初诊日期: 2010年5月11日
主诉
胸闷、胸痛反复发作3a。
现病史
- 患者情况: 患者于3a前因劳累后出现心前区闷痛，就诊于北京某医院诊断为“冠心病”，规律服用硝酸酯类药物。
- 症状: 每于劳累或情绪激动时症状加重，口服硝酸甘油片可以缓解。
- 就诊目的: 求中医治疗，就诊于我院门诊。
刻下症
- 偶有胸闷、胸痛
- 劳累后加重
- 气短、乏力
- 口干
- 出汗少
- 腰膝酸软无力
- 纳眠可
- 大便干
- 小便尚调
舌脉
- 舌象: 暗红，有瘀斑
- 苔象: 薄白
- 脉象: 弦细，沉取无力
辅助检查
- 生化全项:
- 总蛋白: 63.4g·L－1
- 球蛋白: 23.5g·L－1
- 总胆红素: 20.1μmol·L－1
- 高敏C反应蛋白: 4.51mg·L－1
- 心电图:
- 窦性心律
- 心率: 62次·分－1
- II、V4、V5导联异常Q波
- V4、V5、V6导联ST段下移及T波低平
诊断
- 中医诊断: 胸痹
- 西医诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病(稳定型心绞痛)
- **高血压病
辨证
肾阴亏虚，胸阳不振，瘀血阻络。