中医医案

基本信息

• 患者性别：男
• 患者年龄：70岁
• 初诊日期：1937年3月11日

主诉及病史

• 主诉：患者素有高血压病史十五年，五天前因生气后，突发右侧肢体活动不利，伴语言蹇涩。
• 诊断：经某医院颅脑CT诊为：“左侧基底节区脑梗塞”。

现病史

• 现症：患者神清，语言不利，时有头晕，口角歪斜，纳呆，大便干，伸舌右侧，舌红绛，苔微黄腻，脉沉弦。
• 查体：右侧肌腱反射亢进，右上肢肌力1级，下肢0级，右巴氏征(+)，右霍夫曼征(+)。

辨证分析

• 辨证：水不涵木，肝风内动，瘀血阻络。

治疗方案