医案整理
基本信息
- 患者姓名: 于某某
- 性别: 男
- 年龄: 37岁
- 就诊日期: 2017年2月16日
现病史
患者于2016年8月因乏力、恶心于当地医院检查示:血肌酐2194μmol/L，于2016年10月14日于我院行腹透管植入术，术后常规行腹膜透析治疗。目前腹膜透析方案:1.5%腹透液2L腹腔保留4h，4次/日，超滤量为700～800ml/d，尿量为200ml/d。
本次就诊症状
今日复查来诊，症见:
- 周身乏力，活动后明显
- 纳食可
- 无咳嗽咯痰
- 无恶心呕吐
- 眠可
- 大便1～2次/d，质偏稀
- 双下肢轻度浮肿
既往史
既往高血压病史。
中医望闻切诊
- 形体: 适中
- 面色: 黯淡
- 神志: 清晰
- 双目: 少神
- 言语: 清晰，语声低沉
- 口中: 氨味
- 舌质: 淡
- 苔: 白微腻
- 脉象: 沉
西医查体
- 血压: 171/111mmHg
- 神志: 清，精神可
- 慢性病容
- 心肺: 可
- 腹软，无压痛反跳痛
- 双下肢: 轻度浮肿
辅助检查
- 血生化:
- 钙: 2.10mmol/L
- 磷: 2.63mmol/L
- 肌酐: 1597.9μmol/L
中医诊断
- 中医诊断: 慢性肾衰脾肾气虚
西医诊断
- 西医诊断:
- 慢性肾衰竭(尿毒症期)
- 高血压病(3级，很高危)