医案整理

患者信息

• 姓名：黄某
• 年龄：44岁
• 初诊日期：2017年11月8日

既往史

• 5年前无明显诱因出现头晕，至社区医院测血压160/100mmHg，后多次非同日测血压均大于140/90mmHg，最高达180/100mmHg，诊断为高血压3级，长期口服“拜新同30mgqd、缬沙坦80mgqd”，血压控制不详。

现病史

• 近10日自觉头晕加重，伴行走欠稳，遂于我院就诊。

体征

• 刻下症状：头晕，行走欠稳，急躁易怒，面红目赤，口干口苦，纳可，夜寐欠安，二便调。
• 舌象：舌红，苔黄。
• 脉象：脉弦。
• 血压：160/90mmHg。

西医诊断

• 高血压病

中医诊断

• 眩晕病

西医治疗

• 控制血压、抗血小板聚集等治疗

中医治疗

• 治疗原则：清肝泻火
• 首诊方剂：
  • 焦山栀15g
  • 淡子芩15g
  • 醋柴胡10g
  • 生地黄10g
  • 车前草10g
  • 泽泻10g
  • 木通10g
  • 当归10g
  • 天麻10g
  • 钩藤15g
  • 茯神30g
  • 水煎服，日一剂

复诊记录

• 第一次复诊（一周后）：

  • 症状变化：头晕好转，面色不红，口干，寐安
  • 调整方剂：去茯神，加天花粉20g，玉竹10g

• 第二次复诊（十日后）：

  • 症状变化：口干减轻，偶见头昏，较前好转
  • 调整方剂：原方继服

• 第三次复诊（一周后）：

  • 症状变化：诸症好转，血压平稳

按语

• 患者高血压病史较长，本次头晕加重，伴有急躁易怒、面红目赤等症状，符合中医“肝阳上亢”之证。治疗以清肝泻火为主，通过调整方剂逐步改善症状。