束某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：37 岁
- 入院日期：2014 年 6 月 3 日
- 主诉：反复多关节疼痛 1 年余，加重半月
病史
- 起病时间：2013 年 7 月
- 主要症状：双肩、双膝、双手部分掌指、指间关节肿胀疼痛，关节活动受限，晨僵大于 1 小时
- 诊断：类风湿关节炎
- 治疗情况：长期服用“甲氨蝶呤，来氟米特”控制病情
- 停药时间：1 个多月前
- 入院原因：关节疼痛加重
入院检查
- 体征：
- 心肺查体基本正常
- 双肩关节、双膝关节、双手部分掌指、近端和远端指间关节肿胀明显，压痛（+），关节活动受限
- 辅助检查：
- 白细胞：3.01×10×9/L
- 血小板：217×10×9/L
- 血红蛋白：114 g/L
- 白蛋白：34.3 g/L
- 球蛋白：37.1 g/L
- 白蛋白 / 球蛋白：0.9
- 免疫球蛋白 G：18.49 g/L
- 补体 C3：0.73 G/L
- 补体 C4：0.07 G/L
- 类风湿因子：179.5 IU/mL
- 抗 O：489.3 IU/mL
- C- 反应蛋白：28.7 mg/L
- ESR：45 mm/h
- ENA 抗体均阴性
- 抗 dsDNA 抗体滴度：<1：10
- 抗核抗体（ANA）滴度：颗粒型：1：100
- 抗环瓜氨酸肽抗体：阳性（+）
- 双手正位 X 片未见明显异常
西医治疗
- 药物：来氟米特片，甲泼尼龙，塞来昔布
- 治疗效果：3 天后觉关节疼痛症状略有好转，但关节仍肿胀明显
中医诊断
- 证候：肢体关节肿胀疼痛较剧，关节不能伸屈，遇冷痛甚，得热则减，痛处固定，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧
- 诊断：痹证，属风寒湿痹证中的痛痹
- 病因：体虚腠理空疏，营卫不固，为感风寒湿邪创造了条件