医案整理
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 女
- 年龄: 80岁
- 初诊日期: 2017年6月13日
主诉
腰背隐痛多年，夜间痛甚，间断发作，渐至周身骨节疼痛。近半年来无明显诱因出现腰痛加重，下肢酸软无力，步行困难。
既往史
- 多处陈旧性胸、腰椎骨折病史。
- 曾在其他医院诊为腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生，经中药、西药、理疗等治疗不效。
临床表现
- 腰部屈伸、左右侧屈、旋转均受限。
- 胸腰段脊柱后凸畸形。
- 双侧胸6～7椎旁，腰1～4椎旁压痛(+)，叩击痛(+)。
- 膝腱跟腱反射正常及拇趾背伸、跖屈正常。
- 病理征未引出。
- 腰椎MＲ检查示: 腰4～5、腰5～骶1椎间盘膨出，胸12、腰1陈旧性压缩骨折。
- 测骨密度示: 腰1～4为0.560g/cm2(－4.6SD)，股骨颈为0.601g/cm2(－2.6SD)，股骨全部为0.666g/cm2(－2.3SD)。
- 舌质淡、有瘀斑，脉沉缓。
- 伴耳鸣，手足冷，眠差，大便困难。
中医诊断
- 骨痿
西医诊断
- 骨质疏松症
辨证
- 肝肾不足
- 络脉瘀阻