医案整理
患者信息
- 姓名：游××
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 住院号：61365
- 入院日期：1980年5月27日
主诉
因中上腹痛伴冒酸打呃5年，加重半月求治。
病史摘要
- 病程：5年来多因饥饿或情绪不畅时作痛。
- 既往治疗：在院外曾按“胃窦炎”、“胃下垂”等治疗，病情反复。
- 加重情况：近半月疼痛加重，解黑便2次。
- 入院诊断：腹痛待诊。
入院时证见
- 症状：胃脘痛夜间为甚，伴打呃恶心，纳呆，口干欲饮。
- 舌象：舌质淡红，苔黄白相兼而腻。
- 脉象：脉弦滑数。
- 体征：体温37.2°C，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压120/80。剑突下压痛。
- 化验：大便隐血阳性。
- 影像学检查：胃肠钡餐摄片；胃小弯溃疡（片号91885）。
中医诊断
- 诊断：胃脘痛（气滞血瘀兼湿热）
西医诊断
- 诊断：胃溃疡