林某医案
基本信息
- 患者姓名：林某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 就诊日期：2006年11月26日
- 主诉：胃痛反复发作5年，半年前胃镜检查发现十二指肠球部溃疡
现病史
- 症状：胃脘痞满胀痛，饥饿时疼痛更甚，进食稍安，得温痛减，摩腹后疼痛胀满暂得缓解；平素嘈杂泛酸，嗳气频作；畏凉喜温，纳食尚可；大便先干后稀，日行两次；不耐劳累，神疲困倦；面色少华，形体消瘦。
- 既往史：有十二指肠溃疡史5年，采用常规西药治疗1个月后疼痛明显减轻。2个月前因饮食不慎、饮酒过量，致胃痛复作，服中药治疗后，症情略有好转。
体征
- 舌象：舌淡红，苔薄白腻
- 脉象：弦细
诊断
- 中医诊断：胃脘痛、嘈杂、吐酸
- 西医诊断：十二指肠溃疡
辨证分析
- 病因：饮食失调、精神紧张、思虑过度、禀赋不足等综合因素
- 病机：饮食生冷则寒凉伤胃；过食辛辣香燥、醇酒肥甘则痰湿内聚，郁久化热；情志失调则肝胃不和，气失顺降；思虑过劳则伤及肝胃心脾；体质虚弱则脾失健运