赵某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 民族：汉族
- 职业：已婚
- 住址：开封市
- 初诊日期：2014年6月27日
主诉
自述乳房胀痛不舒已二年余，近半年加重，经期尤甚。
既往史
曾在当地医院治疗，效不佳。
现病史
- 月经情况：末次月经：2014年6月20日，经期前错4～7天，经量少。
- 其他症状：带下量多，色黄。夜间难以入睡，饮食尚可，二便畅。
体征
- 乳腺及子宫附件彩超提示：
- 双侧乳腺呈增生样超声改变
- 右侧乳腺低回声结节
- 双侧乳腺多发结节
- 右侧腋窝可见增大淋巴结
- 子宫前壁肌瘤(30mm×26mm)
- 舌象：舌质红，苔薄黄少津
- 脉象：脉弦细
诊断
此乃肝气郁结不疏，日久结于乳络而为病。