赵某医案

基本信息

• 患者姓名：赵某
• 性别：女
• 年龄：54岁
• 就诊时间：2009.03.05

主诉

发作性胸部憋闷气短打嗝10年。

现病史

10年前患者无特殊原因出现发作性胸部憋闷气短打嗝，曾在外院检查心电图提示心肌缺血，间断口服中成药复方丹参片及复方丹参滴丸等，上症时轻时重。2008年11月5日胸闷加重。曾在某医院查冠脉造影提示：LAD小分支90%狭窄，7段25%狭窄，9段80%狭窄，余血管未见明显异常。术后仍胸部憋闷不适气短，打嗝时轻时重。

既往史

• 高血压病史：30年，血压最高160/90mmHg, 平素口服氨氯地平，血压控制120130/6070mmHg。
• 否认肝炎、结核等传染病史。
• 否认糖尿病史。
• 否认外伤、手术及输血史。
• 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。

体格检查

• 血压：120/70mmHg
• 神志：清，精神差
• 面色：暗红
• 营养：中等
• 全身皮肤及巩膜：无黄染
• 浅表淋巴结：未及肿大
• 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
• 咽：红，无充血
• 双扁桃体：无肿大
• 颈：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
• 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
• 叩诊心界：左下扩大
• 心率：68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
• 腹：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
• 舌：暗红，苔薄白
• 脉：弦涩

辅助检查

• 心电图：窦性心律，心肌缺血
• 胸片：心肺未见异常
• 血脂：甘油三酯2.0mmol/L
• 心脏彩超：心内结构大致正常，MV、TV少量反流，LVEF61%
• 颈部血管B超：双颈总动脉、颈内外动脉、椎动脉等未见异常

中医诊断

• 诊断：胸痹

证候诊断

• 证候：心血瘀阻

西医诊断

• 诊断：冠心病，稳定型心绞痛，高血压病2级

治疗方案