张某颈椎病医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 职业：某软件开发公司职员
- 就诊日期：2012年6月8日
主诉
患者因颈肩部酸胀不适，伴左上肢放射样疼痛，颈椎活动不便3年余前来就诊。
病史
- 既往史：3年前出现颈部不适，未正规治疗；2年前X线片显示颈椎骨质增生，颈椎曲度变直，被确诊为“颈椎病”。
- 治疗史：曾接受过按摩治疗，症状时好时坏，反复发生。
体征
- 现病史：颈部僵硬，屈伸、旋转活动受限，长时间低头工作或劳累后症状加重。
- 舌象：舌紫暗
- 苔象：苔黄腻
- 脉象：脉弦
- 纳食：纳可
- 二便：二便正常
- 查体：颈肩部肌肉僵硬，颈部屈伸、旋转活动受限，神经根牵拉试验、椎间孔挤压试验阳性。
诊断
- 门诊诊断：痹症、神经根型颈椎病