医案整理

患者信息

• 姓名：洪某
• 性别：女
• 年龄：49岁
• 职业：营业员
• 初诊日期：2013年7月26日

主诉

失眠加重2年。

病史

• 工作情况：营业员，工作一日，休息一日，晚上10点下班，回家11点左右，12点洗漱后上床。
• 睡眠情况：入睡困难，夜睡45小时，近2年明显加重，有时夜睡12小时。
• 伴随症状：白天精神不振，头晕头胀，心烦焦虑，情志不悦，月经量减少，偶有潮热汗出。
• 饮食情况：口干，胃纳尚可，大便尚调。
• 检查：舌质红，苔薄，脉细。血压120/80mmHg。

中医诊断

• 主症：不寐
• 兼症：绝经前后诸症

西医诊断

• 主症：失眠症
• 兼症：更年期综合征

辨证

肝郁瘀阻，肾气不足。

治疗方案