岑某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 婚姻状况：已婚
初诊信息
1. 主诉
下腹疼痛1年余。
2. 现病史
- 发病时间：2010年取宫内节育环1月后开始下腹胀痛。
- 症状：白带无明显异常，间断口服中西药治疗，症状有所缓解，停药后及遇劳累后又复发，迁延至今未愈。
- 现症：下腹隐痛不适，伴腰酸痛，胸闷，烦躁，乏力，纳呆，眠差，二便调。
3. 既往史
- 月经史：2～3/32～35天，末次月经：2011年11月25日，量少，色暗，有少量血块，经前乳房胀痛，痛经(±)，腰酸(+)。
4. 体征
- 妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，少量淡黄色分泌物，宫颈光滑。宫体后位，常大，质中，活动可，压痛(-)，双附件区未及明显包块，压痛(-)。
- 辅助检查：血液分析及B超检查均未见明显异常。
5. 西医诊断
慢性盆腔疼痛
6. 中医诊断
妇人腹痛（湿热血瘀兼肾虚肝郁）