医案整理
基本信息
- 患者姓名: 沈某
- 性别: 女
- 年龄: 40岁
- 初诊日期: 2016年4月27日
主诉及病史
- 主诉: 甲状腺结节2年。
- 现病史: 患者平素急躁易怒，愤郁多思，时觉胸脘痞闷，晨起喉头痰阻，色白易咯，近年来愈发加重。劳累后易心悸怔忡，胸中刺痛，失眠多梦;月经量少色暗，行经少腹刺痛，经行乳胀，烦躁不安，血块量多，不易排出，阴道分泌物秽浊量多。
体征
- 查体: 唇色暗黑，颈前区可见明显膨大，右侧尤甚，触诊双侧甲状腺表面光滑，质地柔软，活动度良好，可及右侧甲状腺结节，较大者如蚕豆，边界清晰，质韧。
- 辅助检查: 甲状腺彩超示甲状腺两叶多发混合性及实性结节(部分伴钙化)———建议超声引导下细针穿刺检查。描述:甲状腺左右叶均见数个低回声或混合性回声区，右叶最大者约18mm×19mm×19.2mm，为混合性回声(以实性为主)，边界清，形态规则，内回声不均匀，实质部分见点状彩色血流分布。甲状腺右叶另一低回声区大小约6.7mm×5.1mm×5.4mm，边界不清，内见数枚点状强回声及点状血流信号。
中医诊断
- 诊断: 瘿病
辨证
- 辨证: 痰瘀互结