张某医案

患者信息

• 姓名: 张某
• 性别: 未提及
• 年龄: 13岁
• 籍贯: 闽侯县淮安村
• 初诊时间: 1954年4月

主诉

• 患儿于10日前突发寒热，胸胀闷，头眩身痛。
• 3日后右腹结块坚硬，渐痛渐剧，痛甚失眠，食则欲呕，头痛臂硬，大便团塞，烦躁不安。
• 经省城2家医院检查，认为须剖腹探查，患者惧怕开刀，父亦不肯签允。

诊断

• 海济诊断: 肝积

初诊（1954年4月）

• 脉象: 数而滑
• 舌象: 中黄燥而边赤
• 内服方:
  • 白术9g
  • 茯苓9g
  • 柴胡1.8g
  • 龙胆草1.5g
  • 僵蚕3g
  • 薄荷1.2g
  • 生大黄3g
  • 茵陈6g
  • 夏枯草6g
  • 连翘6g
  • 甘草3g
• 开水冲炖取汁3杯，分3次服，每隔4h服1杯。
• 外敷方:
  • 赤小豆1.5g（研末）
  • 海螵蛸15g
  • 白及3g
  • 金凤精1.5g
  • 蒲黄6g
  • 白蔹9g（研末）
  • 生半夏9g
• 共研末和匀，分作6次调蜜敷肿块处。

二诊（未具体时间）

• 症状改善:
  • 服药3剂，痛减一半，胃口转好，睡眠渐复正常，大便通畅，精神安定。
  • 肿块尚未见消。
• 脉象: 转缓
• 舌象: 从黄燥转为红润
• 内服方:
  • 白芍9g
  • 丹参9g
  • 蒲公英9g
  • 煮半夏9g
  • 当归3g
  • 酸枣仁6g
  • 夏枯草6g
  • 龙胆草1.5g
  • 远志3g
  • 甘草3g
• 外敷方:
  • 前方药再合一料，亦分作6d调敷肿块处。

三诊（未具体时间）

• 症状进一步改善:
  • 诸症悉减，肿部亦见软化缩小，精神恢复正常，已无它病，唯肿块尚未消除。
• 内服方:
  • 生黄芪9g
  • 白芍9g
  • 丹参9g
  • 茵陈9g
  • 蒲公英9g
  • 当归6g
  • 白芷6g
  • 夏枯草6g
  • 龙胆草1.5g
  • 甘草3g
• 敷药:
  • 按前方配用。

四诊（未具体时间）

• 症状显著改善:
  • 肿块已消过半，余无所苦。
• 内服方:
  • 紫石英15g
  • 白芍9g
  • 煮半夏9g
  • 蒲公英9g
  • 丹参9g
  • 贯众6g
  • 龙胆草1.5g
  • 夏枯草6g
  • 当归3g
  • 甘草3g
• 敷药:
  • 按前方配用。
• 家长代诉:
  • 患者夜间睡时时常有咬牙。
• 处理:
  • 肝热犹炽，令其临睡前服龙胆泻肝丸9g，连服7d，腹部肿块全消。

按语

• 本病由3月开始，时值春末厥阴司令，病由外感风湿，始则发热恶寒，继则胸膈不舒，医者不察，仅凭体温之高，屡用退热之剂，致使风与湿邪反郁于里，且其人素有肝热，肝气抑郁致成此病。