曹某医案
基本信息
- 患者姓名：曹某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 初诊日期：2018年2月4日
主诉及病史
- 主诉：腰骶部疼痛20余年，加重伴颈椎、胸、腰活动不利半月至湖南省中医药研究院附属医院初诊。
- 病史：20余年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，无臀部及下肢疼痛症状，无腰部活动不利，腰骶部疼痛经休息后可缓解，故未予重视。之后腰骶部疼痛常常反复发作。半月前，患者觉腰骶部疼痛加重伴胸背部、颈部疼痛活动不利、转侧困难。
西医诊断
- 诊断：强直性脊柱炎（活动期）
中医诊断
- 诊断：大偻（湿热痹阻证）
现症
- 症状：腰骶部疼痛，持续性疼痛，夜间加重，胸背部、颈部疼痛活动不利、转侧困难。口干苦，近来纳可，夜寐差，二便正常。
舌脉
- 舌象：舌淡紫，苔黄腻
- 脉象：脉弦数