许某医案
基本信息
- 患者:许某
- 性别:女
- 年龄:40岁
- 初诊日期:2006年12月25日
病史
- 主诉:2年前无明显诱因出现腰骶部酸痛不适。
- 既往诊断:强直性脊柱炎(HLA-B27 (+),X线片示“双侧轻度腰骶关节炎”)。
- 治疗经历:曾服用柳氮磺吡啶片、沙利度胺片(反应停片)等药物,因疗效欠佳而停用。半年前开始口服甲氨蝶呤片(10 mg,每周1次)和莫比可片(7.5 mg,每日1次),并从4个月前开始来我院内科门诊服中药治疗。
- 现症:腰骶部酸痛、下坠,足跟疼痛,晨僵不明显;大便欠畅,每日一行,小便可;纳食减少,寐可,月经正常;舌淡、苔薄白,脉细弱。
- 既往史:慢性胃窦炎和胆囊切除病史。
诊断
- 中医诊断:肾虚督寒,瘀血内阻
- 西医诊断:强直性脊柱炎