医案整理
基本信息
- 患者姓名：李××
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 婚姻状况：已婚
- 初诊时间：1987年3月
主诉
患者1月前孕3月自然流产后阴道出血，淋漓断续月余未净，后来出血增多，腹痛腰痛。
既往史
曾于某医院检查，诊断为不全流产，施清宫术后出血虽减，但腰腹痛加剧，发热恶寒，小腹胀痛拒按，腰骶酸坠，带多色黄，质稠秽臭，有时呈脓性，小便短赤，大便燥结。
体征
- 舌象：舌质红、苔黄腻
- 脉象：脉弦数
- 妇科检查：阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛明显，宫体压痛，双侧附件增厚有压痛
- 实验室检查：血象，白细胞18600，中性82%
诊断
- 西医诊断：急性盆腔炎
- 中医诊断：湿热内蕴，结于下焦