中医医案
基本信息
- 患者:女,34岁
- 初诊日期:1997年9月16日
- 主诉:右胁疼痛5a,加重1周
现病史
- 病程:1992年无明显诱因出现右胁不适,经中西药治疗后有所好转。
- 加重情况:近1周因情绪原因致胁痛发作,遂来诊。
症状
- 主要症状:右胁疼痛,伴胃脘部胀满不适、纳少、嗳气、乏力、腰痛、足跟痛。
- 饮食与症状关系:油腻饮食后胀满加重。
- 排便情况:大便干、2d一行。
- 精神状态:精神不振,形体消瘦,面色晦暗。
- 舌象:舌质暗红,舌苔黄腻。
- 脉象:脉弦细。
- 体征:胃脘部有压痛,腹部未触及包块。
- 检查结果:
- 乙肝病毒血清学标志物:HBsAg、抗HBe、抗HBc均阳性。
- 肝功能检查:SB、ALT正常。
- B超检查:肝、胆、胰、脾未见明显异常。
西医诊断
- 慢性迁延性乙型病毒性肝炎
中医诊断
- 诊断:胁痛
- 证型:肝胃不和证