中医医案
基本信息
- 患者：女，34岁
- 初诊日期：1997年9月16日
- 主诉：右胁疼痛5a，加重1周
现病史
- 病程：1992年无明显诱因出现右胁不适，经中西药治疗后有所好转。
- 加重情况：近1周因情绪原因致胁痛发作，遂来诊。
症状
- 主要症状：右胁疼痛，伴胃脘部胀满不适、纳少、嗳气、乏力、腰痛、足跟痛。
- 饮食与症状关系：油腻饮食后胀满加重。
- 排便情况：大便干、2d一行。
- 精神状态：精神不振，形体消瘦，面色晦暗。
- 舌象：舌质暗红，舌苔黄腻。
- 脉象：脉弦细。
- 体征：胃脘部有压痛，腹部未触及包块。
- 检查结果：
- 乙肝病毒血清学标志物：HBsAg、抗HBe、抗HBc均阳性。
- 肝功能检查：SB、ALT正常。
- B超检查：肝、胆、胰、脾未见明显异常。
西医诊断
- 慢性迁延性乙型病毒性肝炎
中医诊断
- 诊断：胁痛
- 证型：肝胃不和证