张某 病案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 职业：中学教师
- 就诊日期：2009年8月4日
主诉
经行腹痛，进行性加重3年。
现病史
- 既往史：14岁时月经初潮，无痛经史，婚后正常产1次，人工流产3次，此后出现痛经现象，初起能够忍受，逐渐痛势加重。
- 症状：平素性情急躁，经前头痛，乳房胀痛，不可近手，腰骶疼痛，小腹及肛周下坠不适，每于经前上述症状加重。
- 月经史：月经周期正常，量少，色紫黯，有块，带血时间1周以上。
- 末次月经：2009年7月23日。
体征
- 舌象：舌质红，苔黄。
- 脉象：脉弦而有力。
- 妇科检查：宫体略大，后穹隆触痛（++），右侧附件触及直径约4cm的囊实性包块，压痛（++）。
- 辅助检查：
- CA125：80U/mL
- 抗子宫内膜抗体（+）
- B超提示：右附件区探及47mm×41mm低回声区域，提示巧克力囊肿。
中医诊断
- 诊断：痛经，癥瘕
- 辨证：气滞血瘀型
西医诊断
子宫内膜异位症