中医医案
基本信息
- 患者姓名：陈某某
- 性别：男
- 年龄：15岁
- 初诊日期：2008年7月15日
主诉与病史
- 主诉：发现颈部淋巴结肿大1个月余，肝脏占位病变2周。
- 病史：
- 2008年6月发现颈部淋巴结肿大，无红肿疼痛，但肿块逐渐增大、成串。
- 7月体检时发现肝脏占位。
- 7月10日某肿瘤医院颈部肿物病理检查示：富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤。
- 7月11日某医院肝脏穿刺活检示：高分化肝细胞癌。
- 甲胎蛋白（ＡＦＰ）6139μg／Ｌ。
- 2008年7月ＰＥＴ－ＣＴ示：①左侧上中下颈部、右侧下颈部、双侧锁骨上窝、纵隔内、双肺门、心缘右旁、食管旁、肝门及胰头周围见数量相当多高代谢病灶，考虑为淋巴瘤多处淋巴结侵犯；②脾脏增大、代谢增高，考虑为淋巴瘤脾脏侵犯；③双侧肱骨上段、脊柱多个椎体、骨盆骨及双侧股骨腔内见高代谢病灶，分布较广泛，考虑为淋巴瘤骨髓侵犯；④肝脏内多发低密度病变，代谢均见增高，考虑恶性肿瘤。
初诊时症见
- 腹胀纳差，进食后胀甚。
- 口干纳差。
- 大便溏。
- 小便黄。
- 舌淡红、苔白。
- 脉弦细。
体征
- 触诊：双侧颈部可触及成串淋巴结肿大，质硬、可移动，无压痛，左颈部较大者约1ｃｍ×1.5ｃｍ，右颈部较大者约1ｃｍ×1ｃｍ。
- 肝肋下2ｃｍ可触及，无压痛。
- 脾肋下未触及。
诊断
- 中医：癥积、恶核（肝热脾虚型）。
- 西医：①原发性肝癌，②霍奇金淋巴瘤。
中医辨证
- 辨证：肝热脾虚，痰瘀内阻。