中医医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 57岁
- 初诊日期: 2016年6月30日
主诉
脐周反复隐痛伴间断性发热7年余，加重1个月。
既往史
- 2009年，无明显诱因反复出现左下腹持续性疼痛，伴低热、腹胀，便干而量少。
- 肠镜检查确诊为克罗恩病，患者拒绝手术治疗，予以抗生素、生物制剂、免疫抑制剂及激素等保守治疗。
- 现口服雷公藤多苷片，每日3次，每次40mg，症情控制欠佳。
刻诊
- 症状: 饮酒后反复出现脐周阵发性疼痛，其痛如绞如灼，脘胀噫嗳，排气不畅，排便次数多，日行3～4次，粪便量少，里急后重，带有黏液及泡沫，口干欲饮。
- 舌象: 舌红而干，苔白厚浊腻。
- 脉象: 脉弦数。
- 其他: 平素倦怠乏力，食欲不振，常口干、口气重，矢气频多、大便干结，夜寐尚安，面色萎黄，形体瘦。
- 检查: 小肠镜检查见十二指肠及小肠多发散在溃疡，节段性分布黏膜片状充血、水肿伴糜烂，另可见息肉隆起，表面充血糜烂；病理示: 黏膜慢性炎急性活动伴浅表溃疡形成，部分区域上皮呈增生性改变，部分区域腺体损害较明显，可见潘氏细胞增生(环周溃疡处空肠中段)。黏膜慢性炎，上皮呈增生性改变，局部管腔略狭窄(空肠下段)。
- 实验室检查: 血常规: 白细胞(WBC)8.21×109/L；血红蛋白(Hb)154g/L；中性粒细胞百分比(%)54.80%；血沉19mm/h；超敏C反应蛋白2mg/L；便常规: 隐血(±)。
中医诊断
- 西医诊断: 克罗恩病
- 中医诊断: 肠痈
- 证属: 湿热瘀毒蕴结肠腑