医案整理

基本信息

• 患者姓名: 黄xx
• 性别: 男
• 年龄: 43岁
• 职业: 教师
• 初诊日期: 1984年6月4日

主诉与症状

• 主诉: 少腹疼痛，急迫胀满
• 伴随症状: 大便溏软量少，日行2-3次，小便正常，神倦乏力，口渴

体征与检查

• 查体: 舌苔黄腻，脉弦
• 大便检查: 白细胞5~9/高倍，有大小不等的脂肪细胞出现，未见红细胞、脓细胞和吞噬细胞

诊断与辨证

• 初诊辨证: 肠道湿热壅盛，气机阻滞
• 治疗原则: 清热除湿、行气止痛
• 初诊处方:
  • 芍药 18克
  • 黄芩 15克
  • 黄连 10克
  • 木香 10克
  • 槟榔 15克
  • 白头翁 15克
  • 秦皮 15克
  • 玄胡索 15克
  • 生甘草 3克
• 一剂，水煎服

二诊情况

• 二诊日期: 1984年6月6日
• 患者反馈: 服药后大便次数增多，日行4-5次，诸证加重
• 辨证调整: 考虑理法方药与预想疗效相去甚远，重新辨证
• 辨证: 脾胃虚弱，运化失调，气机阻滞
• 治疗原则: 健脾益气，化湿和中
• 二诊处方:
  • 党参 18克
  • 茯苓 20克
  • 白术 20克
  • 炙甘草 10克
  • 广砂仁 12克（后煎）
  • 薏苡仁 25克
  • 山药 15克
  • 扁豆 18克
  • 莲米 20克
  • 桔梗 15克
  • 槟榔片 15克
• 二剂，水煎服

三诊情况

• 三诊日期: 1984年6月9日
• 患者反馈: 服药后大便已转正常，腹痛里急已止，仅时感腹胀
• 调整处方:
  • 原方减山药，以泡参易党参
  • 加厚朴 18克，陈皮 15克
• 四剂，水煎服

疗效

• 最终反馈: 病告痊愈

按语

• 按语: 患者虽腹痛胀满但时有缓解消减，虽口渴但所饮甚少或不欲饮，脉虽弦却有细小之感，舌边两侧可见齿印状。患者在三年时间的治疗中，求医甚多，每次皆因腹痛里急、大便溏热而诊断为肠道湿热或湿热痢，方中大多皆有芩、连、香、桂等苦寒辛燥损伤脾胃之品。大便检查：白细胞5~9/高倍，有大小不等的脂肪细胞出现，未见红细胞、脓细胞和吞噬细胞。综以上情况辨为脾胃虚弱，运化失调，气机阻滞。