医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：36岁
• 就诊日期：2012年5月18日
• 主诉：反复口腔溃疡1年

初诊情况

1. 症状

• 腮部、唇内、舌尖散发溃疡
• 溃疡面较大，色淡
• 疼痛明显，渗出物色清并伴有伪膜
• 口干欲饮
• 大便稍干，日一行
• 小便调
• 纳可
• 眠差，入睡困难
• 心烦急躁

2. 舌脉

• 舌质淡胖尖红
• 苔白腻
• 脉弦细有力

3. 诊断

• 证属脾肾阳虚，热毒上扰

4. 处方

• 黄芩10g
• 黄连10g
• 黄柏6g
• 干姜10g
• 制附子10g
• 僵蚕10g
• 蝉衣10g
• 生薏苡仁30g
• 砂仁10g（后下）
• 桔梗10g
• 赤芍30g
• 甘草6g
• 7剂，日1剂，水煎服

二诊情况

1. 症状

• 服上药5日即愈
• 近日口疮复发，伴牙龈出血
• 口苦、口干
• 纳呆
• 胃脘痞满
• 自觉胃中凉
• 大便头干，日1行
• 小便调
• 眠差，入睡难
• 腰部发凉疼痛
• 舌尖红
• 苔薄白
• 脉细

2. 诊断

• 证属脾肾阳虚，热毒上扰

3. 处方

• 去赤芍
• 加怀牛膝15g
• 7剂，煎服法同前

4. 结果

• 服讫病愈

按语

患者初诊时脾肾阳虚，热毒上扰，故用黄芩、黄连、黄柏、干姜、制附子等药以温阳散寒，清热解毒。二诊时症状有所变化，加怀牛膝以温补肾阳，加强腰部疼痛的治疗效果。