张某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 53 岁
- 职业: 公务员
- 病案号: 1389269
- 初诊日期: 2013 年 10 月 31 日
现病史
患者 30 余年无明显诱因出现低热及双手指多关节疼痛，于当地医院检查诊断为“类风湿关节炎?”，予非甾体抗炎药及中成药口服后，症状缓解，遂停服药物。4 年前出现双肘、双肩疼痛，无肿胀及发热。近 3 年出现口干眼干症状，周身无皮疹，无口腔溃疡，未系统检查及治疗。现为进一步诊治入我科。
现症见
- 关节症状: 双手指疼痛，无明显肿胀及关节变形，左肘、左肩、双膝等关节疼痛，晨僵约 1 小时。
- 口干: 进食固体食物时必须伴水或流食送下，需随身携带水瓶频繁饮水，入夜加重，可因口干而致醒。
- 眼干: 眼干涩，有摩擦、砂砾等异物感。
- 皮肤症状: 皮肤干燥、瘙痒。
- 睡眠: 眠差。
- 大便: 大便干，1～2 日一行。
- 舌象: 舌光红无津，有裂纹。
- 脉象: 脉沉略细弦小涩。
辅助检查
- 红细胞沉降率 (ESR): 55 mm/h
- C 型反应蛋白 (CRP): 1.38 mg/dl
- 类风湿因子 (RF): 386 IU/ml
- SSA ( + )
- SSB ( + )
- Schimer 泪液分泌试验: 左 1 mm，右 1 mm
- 唇腺活检: 唇腺组织腺泡未见明显萎缩，间质内较多淋巴细胞，浆细胞散在浸润及灶性聚集 (多灶浸润细胞数 ＞ 50 个/灶)
- 免疫组化结果显示: CD138 (散在及灶 +)，CD20(灶 +)，CD3 (散在及灶 +)，IgG (－)
西医诊断
干燥综合征
中医诊断
燥痹
证属
肝肾亏虚、筋脉痹阻