中医医案整理
患者信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2009年12月6日
主诉
10余年前因感冒后出现怕冷恶风失眠，加重6年。
现病史
- 入眠难，易醒，每晚只能睡3～4小时，有时彻夜难眠。
- 经服多种中西安眠药物，未见好转。
- 易患感冒，稍遇冷即感咽哑，咳嗽，发憋，畏寒恶风。
- 头部昏沉，神疲乏力。
- 双目干涩，纳差，胃脘胀满隐痛，嗳气噪杂。
- 大便溏薄，每日1～2次。
- 小便频数，夜间起夜4～5次。
- 既往患慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。
- 近日查谷丙转氨酶（ＡＬＴ）55ｕ／Ｌ，谷草转氨酶（ＡＳＴ）86ｕ／Ｌ，甘油三酯（ＴＧ）3.1ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖（ＧＬＵ）7ｍｍｏｌ／Ｌ。
体征
- 形体偏胖，面色晦黯，口唇黯。
- 舌体胖，质暗红，满布裂纹，苔黄腻花剥。
- 脉沉弦细。
中医诊断
- 不寐
- 胃脘痛
- 消渴病
- 证属气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀
西医诊断
- 失眠
- 慢性乙型肝炎
- 脂肪肝
- 高脂血症
- 糖尿病