中医医案整理

患者信息

• 姓名：陈某
• 性别：男
• 年龄：44岁
• 职业：部队干部
• 初诊日期：1988年5月7日

主诉

患者自1987年4月始感心悸、心慌、胸闷，活动后加剧。

既往史

• 经所在部队医院检查，心电图示“频发房性早搏”，拟诊为“冠心病，心律失常房性早搏”。
• 给予“心律平”、“异搏定”等药可消除早搏，但胸闷一直未解，且停药早搏复发。

现病史

1988年5月初回长沙探亲，心悸胸闷复发就诊。

临床表现

• 面色：面白无华
• 精神状态：神疲乏力
• 心悸：心悸心慌
• 胸闷：胸闷
• 头晕：头晕
• 肩部症状：右肩关节酸痛
• 饮食：纳寐尚可
• 二便：调
• 舌象：舌质黯红，苔白腻
• 脉象：脉沉结

体格检查

• 体温：37℃
• 心率：76次/分，律不齐，可闻及早搏5~6次/分
• 血压：120/70mmHg
• 实验室检查：血沉15毫米/小时，抗O

按语

（此处可添加医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）