中医医案

患者信息

  • 姓名:于某
  • 性别:女
  • 年龄:43岁

主诉

间断腹痛、腹泻、黏液脓血便2年余,加重半个月。

病史

  • 起病时间:2年前
  • 主要症状:大便次数增多,每日7~8次,多不成形,时夹脓血,伴肠鸣、腹痛,面色萎黄,纳食不馨,神疲乏力。
  • 加重情况:半个月前连续脓血便,每日3~5次,便前腹痛、便后缓解,无发热和里急后重。

体征

  • 舌象:澹红,体胖,边有齿印
  • 苔象:薄黄腻
  • 脉象:弦细

辅助检查

  • 肠镜检查:溃疡性结肠炎,病变部位在左半结肠,直肠、乙状结肠最重。

辨证

证型:脾气虚弱,湿热内蕴

治疗方案

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