中医医案

患者信息

• 姓名：于某
• 性别：女
• 年龄：43岁

主诉

间断腹痛、腹泻、黏液脓血便2年余，加重半个月。

病史

• 起病时间：2年前
• 主要症状：大便次数增多，每日7~8次，多不成形，时夹脓血，伴肠鸣、腹痛，面色萎黄，纳食不馨，神疲乏力。
• 加重情况：半个月前连续脓血便，每日3~5次，便前腹痛、便后缓解，无发热和里急后重。

体征

• 舌象：澹红，体胖，边有齿印
• 苔象：薄黄腻
• 脉象：弦细

辅助检查

• 肠镜检查：溃疡性结肠炎，病变部位在左半结肠，直肠、乙状结肠最重。

辨证

证型：脾气虚弱，湿热内蕴

治疗方案