中医医案

基本信息

  • 患者姓名: 王某
  • 性别: 男
  • 年龄: 38岁
  • 主诉: 咽部干痒痛,口干不多饮,干咳阵作,胃脘胀闷,时有干呕,咽中有异物感,鼻塞涕浊

初次诊断

1. 临床表现

  • 咽部干痒痛
  • 口干不多饮
  • 干咳阵作,咳甚伴少量白黏痰,咯痰不爽
  • 胃脘胀闷,时有干呕
  • 咽中有异物感
  • 鼻塞涕浊
  • 舌质红,苔黄白而腻
  • 脉浮数
  • 查咽部充血,咽后壁有少量滤泡

2. 诊断

  • 病因: 外感风热,伤及肺卫,复加痰湿内阻
  • 病机: 疏风清热,养阴利咽化痰止咳

3. 处方

  • 药物:
    • 桑叶 15g
    • 金银花 10g
    • 杏仁 9g
    • 桔梗 9g
    • 青果 10g
    • 金果榄 10g
    • 僵蚕 9g
    • 牛蒡子 9g
    • 紫菀 10g
    • 款冬花 10g
    • 枇杷叶 15g
    • 玄参 10g
    • 沙参 10g
    • 法半夏 6g
    • 陈皮 6g
    • 浙贝母 10g
    • 厚朴 6g
    • 茯苓 10g
  • 煎服方法: 3剂,水煎服,日1剂

复诊

1. 临床表现

  • 咽干痒痛减轻
  • 鼻塞涕浊已愈
  • 咽异物感,胃胀闷如前
  • 咳嗽亦减,痰白黏难出
  • 舌质稍红,苔白腻,脉浮滑

2. 诊断

  • 病机: 风热渐减,痰湿仍存,痰湿内阻,气机升降失常,肺胃失和

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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