中医医案
基本信息
- 患者姓名: 王某
- 性别: 男
- 年龄: 38岁
- 主诉: 咽部干痒痛，口干不多饮，干咳阵作，胃脘胀闷，时有干呕，咽中有异物感，鼻塞涕浊
初次诊断
1. 临床表现
- 咽部干痒痛
- 口干不多饮
- 干咳阵作，咳甚伴少量白黏痰，咯痰不爽
- 胃脘胀闷，时有干呕
- 咽中有异物感
- 鼻塞涕浊
- 舌质红，苔黄白而腻
- 脉浮数
- 查咽部充血，咽后壁有少量滤泡
2. 诊断
- 病因: 外感风热，伤及肺卫，复加痰湿内阻
- 病机: 疏风清热，养阴利咽化痰止咳
3. 处方
- 药物:
- 桑叶 15g
- 金银花 10g
- 杏仁 9g
- 桔梗 9g
- 青果 10g
- 金果榄 10g
- 僵蚕 9g
- 牛蒡子 9g
- 紫菀 10g
- 款冬花 10g
- 枇杷叶 15g
- 玄参 10g
- 沙参 10g
- 法半夏 6g
- 陈皮 6g
- 浙贝母 10g
- 厚朴 6g
- 茯苓 10g
- 煎服方法: 3剂，水煎服，日1剂
复诊
1. 临床表现
- 咽干痒痛减轻
- 鼻塞涕浊已愈
- 咽异物感，胃胀闷如前
- 咳嗽亦减，痰白黏难出
- 舌质稍红，苔白腻，脉浮滑
2. 诊断
- 病机: 风热渐减，痰湿仍存，痰湿内阻，气机升降失常，肺胃失和