中医医案
患者信息
- 姓名: 张某某
- 性别: 女
- 年龄: 57岁
- 就诊日期: 2012年6月28日
- 主诉: 反复呃逆伴反酸嗳气30余年，咳嗽、胸闷2月余
诊断
- 中医诊断:
- (1) 咳嗽
- (2) 食管瘅
- 西医诊断:
- (1) 肺部感染
- (2) 反流性食管炎
现病史
患者30余年前无明显诱因出现呃逆伴反酸嗳气，未予规律治疗。此次发作缘于2月前受凉后再次出现咳嗽咯痰，呃逆伴反酸嗳气等症，为求中西医治疗，遂来我院住院。
既往史
- 有反流性食管炎病史30余年
- 否认高血压、心脏病、糖尿病等病史
- 否认药物及食物过敏史
体格检查
- 体温: T36.2℃
- 心率: P80次/分
- 呼吸: Ｒ21次/分
- 血压: Bp128/80mmHg
- 两肺: 未闻及干湿性啰音
- 心率: 80次/分，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音
- 腹部: 平软，无压痛反跳痛
- 双下肢: 无水肿
辅助检查
- 血细胞分析: 嗜酸性粒细胞比率5.8%
- 支气管激发试验: 阳性
- 胸部CT: 未见异常
入院症见
- 呃逆不止，反酸嗳气
- 进冷食易发作
- 咳嗽，咯痰色白质粘稠
- 胸闷不适
- 咽痒
- 口干
- 纳食可
- 夜寐因咳嗽欠佳
- 小便平
- 大便偏结
辅助检查结果
- 血细胞分析: 嗜酸性粒细胞比率5.8%
- 支气管激发试验: 阳性
- 胸部CT: 未见异常