王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2003年4月28日
主诉与病史
- 主诉：腰脊部疼痛3年，病起于田间劳作受雨淋。
- 病史：脊柱强直，后仰及左右转动受限，双臀部疼痛，行走困难。
- 检查结果：
- 腰椎CT：轻度骶骼关节炎伴骶骨端软骨硬化。
- 血清HLA-B27: 阳性
- 血沉：25mm/h
- C-反应蛋白：阳性
- 类风湿因子：阳性
- 抗“O”：阴性
- 诊断：强直性脊柱炎
初诊情况
- 症状：腰脊部疼痛，怕冷，冒凉气，如坐凉水中，晨僵现象明显，腰髋部活动受限，伴身重乏力、畏风、多汗、大便偏稀、口不渴。
- 舌象：舌淡红，苔白腻滑
- 脉象：脉沉细
- 辨证：寒湿痹阻经络