医案整理
基本信息
- 患者姓名：林 x
- 性别：男
- 年龄：45 岁
- 就诊日期：2015 年 8 月 10 日
主诉
腰慨反复疼痛 5 年余，左下肢间断疼痛 3 个月余。
病史
患者因不慎感受寒温邪后，逐渐出现腰髓部疼痛，症状较轻，未曾诊断与治疗。后因加重到某西医院就诊，化验人类白细胞抗原（HLA）-B27（+），骨盆平片检查，双侧慨憾关节可见虫蚀样改变。诊断为强直性脊柱炎。用西药治疗 1 年余，病情控制不佳，又感其副作用较大，来我院就诊。
临床表现
- 腰脊部酸痛
- 晨僵
- 活动后疼痛不减轻
- 畏寒
- 纳可
- 夜不能寐
- 小便清稀
- 大便不成形
- 舌淡，苔薄白
- 脉沉细
体征
- 脊柱四肢发育正常
- 生理屈度存在
- 无明显畸形
- 腰髓部压痛（++）
- 双镜屈伸受限
- 4 字试验（+）
- 血沉(ESR)：60 mm/h
- C 反应蛋白（CPR）：70 mg
西医诊断
强直性脊柱炎
中医诊断
骨痹
证候分析
证属肾阳亏虚，督脉痕滞