王某医案

基本信息

• 患者姓名: 王某
• 性别: 男
• 年龄: 27岁
• 初诊日期: 2018年3月11日

主诉与症状

• 主诉: 婚后2年未避孕不育
• 症见:
  • 会阴部时有胀痛
  • 口干苦
  • 疲乏
  • 怕冷
  • 腰酸
  • 睡眠不佳
  • 纳可
  • 二便调
• 体格检查:
  • 阴毛呈男性分布
  • 阴茎发育正常
  • 双侧睾丸大小约16～18ml，质地韧，无触痛
  • 双侧附睾未扪及结节，质地中等，无触痛
  • 左侧精索静脉曲张，Valsalva试验(+)
  • 双侧输精管存在，光滑，无结节
• 辅助检查:
  • 精液分析:
    • 精液量: 2ml
    • 液化时间: 50分钟
    • 密度: 5.48×10⁶/ml
    • A级: 5.68%
    • B级: 21.33%
    • C级: 30.21%
    • D级: 42.78%
    • 畸形率: 90.12%
  • 精液培养: 支原体和衣原体阴性
  • 血常规、生化、性激素全套以及甲状腺激素全套均正常
  • 抗精子抗体阴性
  • 染色体核型: 46XY
  • Y染色体微缺失: AZFabc六个位点均存在
  • 彩超示: 左侧精索静脉曲张
• 西医诊断: 少弱畸形精子症; 左侧精索静脉曲张
• 辨证分型: 肾精不足，瘀血阻络

治疗方案