中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 职业：退休工人
- 首次就诊日期：2012年2月24日
主诉
患者于6年前着凉后出现胃脘隐痛，伴嗳气，胃脘灼热，吞酸。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎并糜烂。病理活检胃窦黏膜示：慢性浅表性胃炎(中度)。
既往治疗
曾先后服用“气滞胃痛颗粒”、“枳术宽中胶囊”等中成药治疗，症状可缓解，但仍间断发作。
现病史
近1年来，患者自觉胃脘痞闷胀满加重，纳后明显，嗳气频作，无烧心、反酸症状，畏寒喜热饮，纳减，乏力气短，大便溏泻不爽、日行1～2次，小便可，舌淡黯、胖大、边有齿印，舌苔白腻，脉沉弱。
体征
- 舌象：舌淡黯、胖大、边有齿印
- 苔象：舌苔白腻
- 脉象：脉沉弱
辅助检查
2012年1月13日胃镜检查示：黏膜花斑状，部分黏膜红白相间，以白为主，黏膜变薄，血管影隐现。胃窦大弯和胃角各取2块病理组织示：
- 胃(窦大弯)：交界型黏膜慢性炎，局部中度萎缩，固有层内多量淋巴单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润
- 胃(角)：幽门型黏膜慢性炎，局部中-重度萎缩，固有层内多量淋巴单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润
辨证
辨证属脾胃虚弱，寒湿入络。