张某医案

一诊

• 就诊日期：2004年6月4日
• 主诉：反复口腔溃疡7年，伴头身疼痛1年。
• 现病史：
  • 1997年开始出现口腔溃疡，反复发作，伴外阴溃疡，发热，体温波动在37.5℃～38.0℃左右，最高可达40℃，于协和医院诊断为“白塞氏病”，予激素及免疫抑制剂治疗，口腔及外阴溃疡改善。
  • 1年前又出现头痛，后背疼痛，常于月经前后发作，双膝以下无力，食纳可，夜眠欠安，尿急失禁，大便干。
• 体征：
  • 查见满月脸，面色晦暗有瘀斑。
  • 舌瘦，舌质红绛，苔薄少，脉沉弦小数退弱。
• 辨证：心脾积热。

治疗方案