医案整理
基本信息
- 患者姓名: 汤某
- 性别: 女
- 年龄: 42岁
- 籍贯: 江西南昌
- 初诊日期: 2018年9月10日
主诉
反复胃脘及胁肋疼痛发作半年余，再发3天。
现病史
- 患者平素饮食不规律，常心情烦闷，情绪抑郁。
- 半年前开始因工作不顺出现胃脘及胁肋疼痛反复发作。
- 江西省中医院行普通电子胃镜示:非萎缩性胃炎，13C碳尿素呼气试验:HP-。
- 转治多处(具体治疗不详)，每逢心情不畅时易发作。
- 3天前患者因情志不畅再发胃脫部疼痛，遂来江西省中医院治未病中心项风梅教授处求诊。
刻下症见
- 神疲乏力
- 精神菱摩
- 胃脘及胁肋疼痛
- 不思饮食
- 吸气
- 无反酸烧心
- 无恶心呕吐
- 大便时干时稀，日1次
- 舌质淡暗，苔薄
- 脉，寸沉滑弱
中医诊断
- 诊断: 胃脘痛[肝胃不和证]
- 西医诊断: 慢性非萎缩性胃炎