医案整理
基本信息
- 患者姓名：孟某
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 职业：湖南省长沙市某大学教师
- 就诊医院：湖南省某大医院
- 初诊日期：1999年1月26日
病史
- 初诊时间：1999年1月26日
- 病情介绍：患者因发热畏寒5天，伴皮肤、巩膜发黄，于1998年12月26日住入我院传染科病房，初步诊断为病毒性肝炎（急性黄疸型）。12月29日晚患者发热达39.3℃，伴明显畏寒，并出现鼻衄。此后持续发热，白天体温在38℃~38.5℃之间，每于傍晚时热势上升，从30日晚发热高达39.8℃以后，连续数日晚上体温均在39.8℃~39.9℃之间，黄疸亦逐步加重，伴有颈部浅表淋巴结肿大。31日患者眉间出现0.2cm×0.3cm大小的疱疹。同时发现肝区叩击痛，肝大肋缘下2.5cm，脾大，患者兼有呕吐，鼻衄，呕出痰涎中夹带血丝。1999年1月4日，患者体温上升，夜间体温高达40.4℃，伴有轻度寒战。1月5日全院大会诊：患者持续高热，畏寒，黄疸，浅表淋巴结肿大，脾肿大。查血象不高。考虑为沙门氏菌感染，不排除血液系统疾病。1月6日骨髓涂片报告：骨髓增生活跃，诊断为：①噬血综合征；②病毒性肝炎。1月10日，患者晚间体温突然升到40.6℃，1月12日将病人转入血液科病房，当日下午，患者体温高达41.5℃，医院决定发病危通知。1月14日，医院组织全院大会诊，诊断为噬血细胞综合征。此后，由于患者病情并无缓解，高热持续不降，医院又连续组织了数次全院大会诊。1月26日，全院第五次大会诊原始记录节录：“患者自传染科转入血液科后，先后用泰能、阿乐欣、替硝唑、无环鸟苷、地塞米松等，发热仍不能控制。……患者为青年女性，多浆膜腔损害，肝损害，网状细胞吞噬红细胞现象，噬血综合征诊断成立。”
初诊情况
- 就诊时间：1999年1月26日
- 症状：高热，皮肤灼热如火，脘腹部灼热尤甚，每日上午体温39℃，从下午5点后热势迅速上升至40℃，入夜则热势高达40.5℃，甚至41℃，最高达到41.5℃。全身皮肤深黄，目睛深黄，黄色鲜明，小便色黄赤，大便略溏，面额部、颈部、胸部及双腿部散发红紫色斑疹，兼齿衄，时而呕逆，并伴有轻度畏寒。患者神志尚清，但夜晚高热时则呈昏睡状态，精神极度疲惫，语言低微而不续。每日所进流汁甚少。
- 舌脉：舌色红绛，舌根部有少许薄黄苦，脉细数而疾。
- 辨证：热毒伤血，高热并瘀热发黄。