时振声医案

患者信息

  • 姓名:张某
  • 性别:女
  • 年龄:56岁
  • 住院号:19538
  • 就诊日期:1980年7月15日

主诉

  • 持续高热5天,意识障碍伴头痛呕吐3天。

临床表现

  • 体温:38~39℃,以后不寒但热
  • 症状:头痛呕吐,烦躁谵妄,神志恍惚,循衣摸床
  • 体征
    • 体温:38.7℃
    • 脉搏:100次/分
    • 呼吸:24次/分
    • 血压:140/90毫米汞柱
    • 急性病容,神志不清
    • 周身皮肤未见出血点
    • 巩膜无黄染,瞳孔等大,对光反射存在
    • 牙关紧闭,颈部有抵抗
    • 心肺(-)
    • 肝脾(-)
    • 四肢肌张力较强

辅助检查

  • 腰椎穿刺
    • 脑脊液透明清晰
    • 蛋白(+),糖78毫克%,氯化物90毫克当量/升
    • 白细胞126/立方毫米,分类:单核细胞100%
  • 血常规
    • 白细胞总数3700/立方毫米,分类:嗜中性81%,淋巴19%
    • 血培养(-)
    • 血沉18毫米/小时
  • 尿常规
    • 蛋白痕迹,红细胞2~4个

临床诊断

  • 西医诊断:流行性乙型脑炎
  • 中医诊断:暑温

中医辨证

  • 辨证:患者年过七七,阴气不足,外感暑邪,骤然起病,邪热迅即内传,由卫气而至营分,故见高热无汗,神昏躁动,言无伦次,舌质红绛而干;热甚动风以及热甚伤阴,筋失所养,亦使肝风内动,故见两上肢不时拘挛抽搐,颈部强硬;暑必挟湿,湿热相合,故尿少黄赤,舌苔黄腻,脉象滑数。诊为暑温挟湿之证。

治疗方案

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