医案整理

患者信息

  • 姓名: 汪某
  • 性别: 女
  • 年龄: 48岁
  • 职业: 干部
  • 初诊日期: 1991年5月10日

主诉

  • 右胁间歇隐痛5年,持续胀痛1年。

病史

  • 6年前,右胁间歇性隐痛,伴有寒热,脘胀纳差。
  • 4年前,经B超、胃镜检查诊断为“慢性胆囊炎”、“慢性浅表性胃炎”。
  • 近年来,右胁持续胀痛,2月前B超复查见左叶肝管扩张,CT检查发现肝左叶有一45.5x38.9mm圆形低密度影,确诊为“肝左叶良性占位性病变”。

诊查情况

  • 精神状态: 精神欠佳,语音较低。
  • 疼痛部位: 右胁胀痛。
  • 其他症状: 脘闷腹胀,嗳气,口干苦,气短乏力,纳食睡眠欠佳,大便溏薄。
  • 舌象: 舌质红,两侧有淤斑,苔薄黄。
  • 脉象: 脉弦细。
  • 体查: 腹平软,无腹水,肝肋下一横指,质软。
  • 实验室检查: 两对半及肝功能均正常。

诊断

  • 西医诊断: 肝内囊肿
  • 中医诊断: 肝症(肝内囊肿)

治疗方案

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