史某医案
基本信息
- 患者姓名: 史某
- 性别: 男
- 年龄: 38岁
- 初诊日期: 2010年10月16日
- 职业: 昆明市某单位领导专职司机
病史
- 既往病史: 腰椎病、颈椎病、椎-基底动脉供血不足、右肾结石
- 症状: 2年来曾在云南省各大医院检查、治疗,症状时轻时重,2010年4月27日省人民医院胃镜示:浅表性胃炎(轻度)。近2周无明显诱因胃脘部疼痛加重来诊收住。
- 饮食习惯: 平素饮食不规律,嗜食辛辣香燥之品
体征
- 面色: 晦黯
- 胃脘部症状: 灼热疼痛,餐后明显,疼痛固定
- 伴随症状: 腹胀、呃逆
- 大便情况: 每日解黄褐色稀溏便2~3次
- 舌象: 舌质淡红,苔薄黄
- 脉象: 脉弦滑
诊断
- 中医诊断: 胃脘痛
- 证型: 肝郁脾虚,肝脾不调证