史某医案

基本信息

  • 患者姓名: 史某
  • 性别: 男
  • 年龄: 38岁
  • 初诊日期: 2010年10月16日
  • 职业: 昆明市某单位领导专职司机

病史

  • 既往病史: 腰椎病、颈椎病、椎-基底动脉供血不足、右肾结石
  • 症状: 2年来曾在云南省各大医院检查、治疗,症状时轻时重,2010年4月27日省人民医院胃镜示:浅表性胃炎(轻度)。近2周无明显诱因胃脘部疼痛加重来诊收住。
  • 饮食习惯: 平素饮食不规律,嗜食辛辣香燥之品

体征

  • 面色: 晦黯
  • 胃脘部症状: 灼热疼痛,餐后明显,疼痛固定
  • 伴随症状: 腹胀、呃逆
  • 大便情况: 每日解黄褐色稀溏便2~3次
  • 舌象: 舌质淡红,苔薄黄
  • 脉象: 脉弦滑

诊断

  • 中医诊断: 胃脘痛
  • 证型: 肝郁脾虚,肝脾不调证

治疗方案

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详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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