乳腺癌术后患者刘某的中医医案
基本信息
- 患者姓名: 刘某
- 性别: 女
- 年龄: 65岁
- 初诊日期: 2014年3月2日
病史
- 主诉: 乳腺癌术后5年余
- 既往史: 5年前因“右乳内上侧硬块伴疼痛”至我院甲乳外科就诊，诊断为“乳腺癌”，行手术治疗。
- 现病史: 平素觉倦怠乏力，闷闷不乐，兴趣明显减少，不愿外出与人交流，总担心癌症转移再发，纳呆，眠差，入睡困难，易醒，醒后再入睡困难，多梦，二便调。
体征
- 形体: 偏瘦
- 表情: 淡漠
- 舌象: 舌质淡，苔白
- 脉象: 脉沉细
辅助检查
- 血常规、血生化、甲状腺功能检查: 未见明显异常
- 心电图、胸片: 未见明显异常
- 心理测评: 轻度抑郁、重度焦虑症状，及头晕头痛、胃脘不适、乏力等躯体化症状
中医诊断
- 中医诊断: 郁病(肝气郁滞，气血两虚)
- 西医诊断: 乳腺癌术后
- 状态诊断: 抑郁焦虑状态