叶某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：47岁
• 入院日期：1983年10月

主诉

阴道出血月余未净，收入住院。

病史

• 既往史：近3年来月经先期，常一月两行，经期长达半月，量多，用纸3~7刀，1982年5月至今因此病一直在家休息。
• 本次病情：本次月经于8月21日来潮，至今月余未净，开始量多如崩，前10天用纸8刀，近日量逐渐减少，淋漓不尽，经色开始红，后渐转黯红，近日为咖啡色，无明显血块；伴腰酸痛喜按，左下腹痛，头昏，心慌，怕冷，四肢酸软乏力，时汗出，纳少乏味，口干喜冷饮，但不多饮，大便两日一行，有欲解不出之感，睡眠差，两目干涩而胀，双下肢浮肿。

体征

• 舌象：舌澹胖
• 脉象：脉沉细
• 妇检：子宫稍大
• 既往史：孕5产4人流1，已结扎
• 小便检查：有蛋白、红细胞少许

原方

• 药物：
  • 党参12g
  • 炙黄芪15g
  • 白术12g
  • 当归身10g
  • 白芍12g
  • 枸杞子12g
  • 炙甘草3g
  • 龙眼肉12g
  • 广木香4.5g
  • 连皮茯苓15g
  • 川断12g
  • 熟地20g

原方分析

• 治疗效果：原方曾止血4天，后又开始出血。
• 分析：
  • 患者47岁，是更年期月经失调。
  • 失血后，头昏、心慌、怕冷是气血两虚，脾肾不足。
  • 脉细，舌澹，舌体胖为虚证。
  • 此病例为气血两虚，又在出血，连皮茯苓用15g重了，又配了广木香，下行力太大了，连皮茯苓比茯苓的作用强，把连皮茯苓改为茯苓12g即可。
  • 主要是脾肾两虚，再加山萸肉15g养肝肾精血。
  • 熟地太壅滞所以不用。
  • 炙甘草可加重到4.5g。
  • 血虚心慌加炒枣仁10g。
  • 查小便，有红细胞、蛋白少许，说明有炎症，可加芡实、黑豆补肾消蛋白。
  • 不用广木香，用去白陈皮，健脾和中，利水消肿，化湿行水在中焦，不会引血下行。
  • 对出血的病人，用澹渗的药要慎重，茯苓不要随便用，连皮茯苓用于急性水肿，连皮茯苓配猪苓作用更强，而这里是虚证。

重整方

• 药物：
  • 党参12g
  • 炙黄芪15g
  • 白术12g
  • 当归身10g
  • 白芍12g
  • 枸杞子12g
  • 炙草4.5g
  • 茯苓12g
  • 川断12g
  • 炒枣仁10g
  • 芡实12g
  • 黑豆30g

按语

• 总结：上面的治疗方法是对的，患者47岁，是更年期月经失调；失血后，头昏、心慌、怕冷是气血两虚，脾肾不足；脉细，舌澹，舌体胖为虚证。此病例为气血两虚，又在出血，连皮茯苓用15g重了，又配了广木香，下行力太大了，连皮茯苓比茯苓的作用强，把连皮茯苓改为茯苓12g即可；主要是脾肾两虚，再加山萸肉15g养肝肾精血；熟地太壅滞所以不用；炙甘草可加重到4.5g；血虚心慌加炒枣仁10g；查小便，有红细胞、蛋白少许，说明有炎症，可加芡实、黑豆补肾消蛋白；不用广木香，用去白陈皮，健脾和中，利水消肿，化湿行水在中焦，不会引血下行。对出血的病人，用澹渗的药要慎重，茯苓不要随便用，连皮茯苓用于急性水肿，连皮茯苓配猪苓作用更强，而这里是虚证。