医案整理
病例介绍
患者信息
- 姓名：潘某某
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 职业：水产销售人员
主诉
患者因全身关节酸痛4年就诊。
病史
- 起病时间：4年前
- 主要症状：左上肢酸痛，逐渐加重，半年后出现左下肢酸痛，一年后出现右侧肢体酸痛
- 既往治疗：伤筋膏药外敷，强的松，弥可保，长效青霉素等
- 检查结果：抗核抗体(ANA)阳性，抗链球菌溶血素O（ASO）为186KIU/L，类风湿因子（RA）23IU/ml，血沉（ESR）80mm/h
- 诊断：骨关节炎
- 治疗效果：病情依旧进展
现病史
- 主要症状：全身关节酸痛，反复发作，以膝关节、肘关节及肩背部为主，左侧为甚
- 症状加重情况：步行时双膝无力，有膝关节松动感
- 季节性变化：病情以冬天为甚，夏天则缓
- 既往治疗：拜求沪杭名医，屡服中西药物，效果不佳
体格检查
- 神清，精神软
- 两肺未及干湿啰音
- 腹平软，未及包块
- 四肢肌力5级，反射低对称，未引出锥体束征
辨证论治
初诊（2008年8月14日）
- 症状：左上肢酸痛，左半身不遂，双下肢作痛，站立时易仆倒，关节处击打则略舒，畏寒怕冷，腰酸
- 舌象：舌下文黯，苔白脉微数
- 辨证：气壅血滞，邪湿羁留