医案整理
患者信息
- 姓名：傅××
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 职业：干部
- 入院日期：1964年4月12日
主诉
五天来感心窝部疼痛，不放射，不发冷发烧，食欲不佳。入院前一天晚，腹疼突然加剧，疼痛位于右上腹，性质为绞痛并有阵发性加重，向后腰部放射，同时伴有发冷、发烧，烧后出汗，口渴，喜冷饮，恶心，曾呕吐一次，病后有一次干燥大便，尿赤。
体征
- 体温：38.6℃
- 脉搏：96次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：110/70毫米汞柱
- 急性病容
- 面色潮红
- 巩膜不黄
- 腹平坦
- 右上腹有明显压痛、反跳痛及局部肌肉紧张
- 胆囊未触及
- 肝、脾不大
实验室检查
- 白细胞计数：14250/立方毫米
- 分类：中性87%
- 肝功能、尿三胆、血、尿淀粉酶均正常
诊断
- 西医诊断：急性胆囊炎、胆石症
- 中医辨证：肝气不舒，肝强脾弱，肝热移胆，胆热腑实证
初诊
- 症状：胸胁疼，发烧，口苦，呕恶，口渴，腹痛拒按，隔塞不通，大便燥，小便赤
- 舌象：舌质红，苔黄滑
- 脉象：脉弦数